По данным литературы, одномоментно 9% населения в мире страдает каким-либо тревожным расстройством, а за все время своей жизни тревожные расстройства переносят почти 25% людей.

В физиологической точки зрения тревога – важный, необходимый каждому живому существу механизм. Тревога позволяет нам предугадывать опасность, приводить в готовность органы и системы нашего организма, тем самым обеспечивая возможность быстро и качественно адаптироваться к изменяющимся условиям жизни. Тревога активирует центры мозга, отвественные за двигательню активность (мобилизция), увеличивает скорость ориентировочных реакций (действие), тревога позволяет увеличить скорость обработки информации и быстрее достичб желаемого результата. Так действует тревога, помогающая нам адаптироваться. Это так называемая нормальная тревога (Данилов А.Б., Будик А.М., 2012).

Однако при длительном стрессе, чрезмерных умственных и физических нагрузках, превышающих наши адаптационнные возможности, происходит поломка системы. Это приводит к возникновению избыточной тревоги. В этом случае, в противоположность нормальной мобилизающей тревоги, падает продуктивность, уменьшается скорость реагирования на внешние стимулы, появляются сложности в концентрации внимания, неуверенность в себе. При хронификации такого состояния формируются тревожные расстройства. В МКБ-10 тревожные расстройства зашифрованы под кодом F4 и включают в себя паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), фобические и обсессивно-компульсивное расстройства.

В гештальт-терапии мы не пользуемся терминами нормальная и избыточная тревога. Чаще всего мы говорим о возбуждение, которое возрастает, и уменьшается в зависимости от фазы цикла контакта и о тревоге, которая является заблокированным возбуждением из-за прерывания возбуждения творческого роста. Тревога возникает в случае отсутствия необходимой поддержке во время опыта контакта, при неспособности справиться с трудностями текущего этапа или страха перейти к следующему шагу (Жан-Мари Робин, 2013). То, что в медицинской литературе называется нормальной тревогой, в гештальт-терапии называется волнением – активным бодрствованием, заинтересованностью и включенностью во взаимодействие с миром. (Немиринский О.В., 2015 [4]). В результате взаимодействия с миром волнение перерастает в интерес, а последний в свою очередь приводит к активным действиям. Либо при отсутствии поддержки волнение перерастает в страх и взаимодействие с миром откладывается до «лучших времен».

Симптомы, возникающие при тревоге, являются способом удержания напряжения на низком уровне интенсивности. Если физиологически посмотреть на нормальную тревогу, то она (как уже говорилось) приводит к мобилизации и действию, то есть к активной работе и умственной, и физической. При попытке сдерживать такую мышечную активность появляется мелкая дрожь. Что позволяет с одной стороны снять сильное напряжение, а с другой стороны «остаться на месте». Это происходит в результате действия разнонаправленных сил или потребностей. Где, для удовлетворения одной потребности необходимо совершить действие, а для удовлетворения другой потребности «остаться на месте». То есть одним симптомом удовлетворяются две потребности сразу (Немиринский О.В., 2015 [3]).

Многообразие же тревожных расстройств, на мой взгляд, связано с тем, что преждевременное примирение разных потребностей происходит на разных фазах цикла контакта и в зависимости от того, какой ведущий механизм прерывает контакта, имеют места разные симптомы, для сдерживания возбуждения, и соответственно разные виды тревожных расстройств.

На предконтакте Ид представляет собой различные телесные ощущения, желания, аппетит, внутренние импульсы. Все эти феномены приводят к росту возбуждения, которое на этой фазе поддерживается телом и фоном, из которого оно появляется. Если эти ощущения выносимы, то возбуждение переходит из области физических ощущений к психологическому опыту. Если же это возбуждение прерывается, то физиологический опыт остается неосознанным, то есть «я что-то ощущаю, но что именно не понятно». Тело пытается сдерживать имеющее возбуждения по средством усиления мышечного напряжения и снижения чувствительности – «ощущения неприятны и от них нужно избавиться». Ощущения, возникающие в организме в результате попыток сдержать возбуждение, воспринимаются организмом, как тревожные. Если такое состояние становится хроническим, тревога становится фиксированной. Но так как возбуждение на этой стадии цикла контакта еще не дифференцировано, то и симптомы, сдерживающие эти импульсы малоспецифичны. На соматическом уровне они представлены в виде учащенного сердцебиения, потливости, головокружения, мышечного напряжения, нарушения внимания, а на психолоческом уровне в виде опасения, беспокойства, страха, раздражительности. В психопатологии это состояние описано, как генерализованное тревожное расстройство. При ГТР тревога носит стойкий генерализованный характер и не ограничивается какими-либо средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах. (МКБ-10).

На практике диагноз ГТР выставляется достаточно редко и часто является диагнозом исключения. Это связано с тем, что чаще всего у человека помимо тревоги есть другая симптоматика тревожно-депрессивного спектра. Исходя из вышеописанного, можно предположить, что хроническая фиксация прерванного возбуждения чаще происходит не столько на фазе предконтакта, сколько на других фазах цикла и приводит к формированию иной симптоматики.

Если в фоне достаточно поддержки, то возбуждение переходит из области физического опыта в область психологического и это соответствует фазе осознавания (начало контактирования). Жан-Мари Робин пишет, что особенностью возбуждения этой фазы является то, что она выводит организм из состояния «пустоты» и приводит к пробуждению желания. А такой растущий аппетит нуждается в «объекте», с которым должен происходить контакт и с которым нужно сблизиться, чтобы соответствовать миру и ассимилировать его.

Однако если желание не поддерживается средой и подменятся желаниям окружения, то возбуждение блокируется. Чтобы «выжить» надо отказаться от собственного желания и подменить его чужим. Энергия собвенного желания переносится на внешний объект. При хронификации этого процесса тревога трансформируется в фобии. При фобиях человек боится не столько самого объекта или пространства, сколько тех ощущений, которые возникают при столкновении с этим объктом или пространством. Человек может бояться всего, чего угодно - пауков, червей, бабочек, самолет, людей, замкнутых пространств, высоты и т.д. В основе любой фобии лежат интроективные установки. Так, клиентке, которая боялась бабочек, нельзя было быть свободной, легкой, «самой собой». Клиенту, который боялся пчел, нельзя было быть злым и аггресивным. Клиентке, которая боялась самолетов, нельзя было быть беспомощной. Сталкиваясь с определенными объектами в среде, они проецировали на эти объекты те ощущение, которые не разрешали себе испытать. Эти переживания не поддерживались средой «нельзя быть злым», «нельзя быть самим собой», «нельзя быть беспомощным» и, следовательно, у этих клиентов нет в первую очередь положительного телесного опыта, что они могут эти переживания пережить, вынести. Эти желания стали расценивались как опасные и проецировались на тот объект, который вызывал эти импульсы. Объект в дальнейшем избегался, чтобы избавить человека от неприятных ощущений.

В следующей точки цикла контакта формирование фигуры требует энергии из обоих полюсов поля – организма и окружающей среды. На фазе мобилизации энергии возбуждение стремительно нарастает и индивид «разворачивается» к окружающей среде. «Я понимаю, что я хочу, где это взять?» Как пишет Жан-Мари Робин, это момент передвижения из внутреннего во внешнее, когда фигура мигрирует с одного полюса поля (организм), к другому полю (окружающая среда) (Жан-Мари Робин, 2013). Дж. Салониа говорит о том, что обсессии и сдерживающие компульсии (термин Дж. Салониа) формируются как способ контроля возбуждения на этой стадии цикла контакта (Дж. Салониа, 2013). В отличии от предыдущей стадии, где собственные непереносимый импульсы переносятся на внешний объект и в дальнейшем просто избегаются, здесь возникает необходимость во взаимодействие со средой, поэтому развивающаяся симптоматика предполагает какие-то действия.

Клиент Т. страдает обсессиями (упорно и неотступно преследующими человека идеями, мыслями или импульсами, которые воспринимаются как болезненные и неприятные). В течение дня ему приходят в голову мысли, что он может кого-то убить или нанести серьезную травму. Надо сказать, что в жизни это чрезвычайно приятный, вежливый и улыбающийся молодой человек. Любое приближение к собственным негативным импульсам – раздражению, недовольству, негодованию, я не говорю о злости и ярости, блокируются. «Если я буду говорить о своих чувствах, меня отвергнут», у него есть уверенность в том, что ему либо нагрубят, ударят («вокруг полно агрессивных людей»), либо обидятся на него, и он будет виноват пожизненно. Этому клиенту очень трудно телесно переживать свои эмоции (недовольство, раздражение), более того, среда, в его представлении, тоже не поддерживает его. Обсессии формируются, как способ перевести возбуждение в хроническое напряжение низкой интенсивности. С одной стороны он остается для все хорошим (не жалуется, не высказывает раздражение и недовольство), с другой стороны его злость выражается в фантазиях о том, что он кому-то разбивает нос или кого-то убивает. Но этот процесс сопровождается напряженной мыслительной деятельностью, во время которой клиент пытается избавиться от нежелательных мыслей. Он говорит себе, что «он не такой», что он хороший, пытается переключиться на другую тему. Происходит своеобразное взаимодействие со средой, но в голове клиента.

Некоторые люди с обсессиями, чтобы с ними справиться начинают «покрывать» свои плохие мысли хорошим. Это выглядит уже как ритуал или компульсии (повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, возникающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт). Дж. Салониа разделяет компульсии на сдерживающие и изгоняющие, в зависимости от того, что происходит с энергией (Дж. Салониа,2013). Сдерживающие компульсии прерывают возбуждение, также как и обсессии на стадии мобилизации энергии.

Клиентка Ю. имеет множество разных навязчивостей, преимущественно сдерживающего характера. В ванной, она должна на счет стряхивать воду, после того как выключила душ, на счет чистить зубы и мыть голову. Любую свою потребность она рассматривает через призму «а что про меня скажут» или «как я буду выглядеть в глазах окружающих». В основе ее ритуалов есть идея аккуратности, правильности, чистоты, порядка. Она не может быть неаккуратной и не нарушать правила. Любой «нежелательный» в этом смысле импульс невозможно поддержать телесно, он сразу же трактуется как страх. «Что-то обязательно случится плохое со мной или с моими близкими, если я не буду деть эти ритуалы». Также она считает, что среда тоже не поддержит эти импульсы - «обо мне плохо подумают и отвергнут». Имеющаяся у нее симптоматика, с одной стороны, позволяет чувствовать себя правильной, сделавшей все, как нужно, а с другой стороны все-таки уже что-то сделать и быть хоть сколько-нибудь спонтанной и при этом не терять контроль (совершать действия на счет).

На следующей фазе цикла контакта возбуждение связывается с ситуацией, для того, чтобы идти вперед и контактировать полностью (Жан-Мари Робин, 2013). Дж. Зинкер называет эту фазу «фаза действия». Сила возбуждения на этой стадии очень велика. Если в поле нет поддержки для роста возбуждения, оно становится враждебным и направляется на собственное тело и личность. Тревогу, возникающую при блокировании этого возбуждения, сложно просто игнорировать, присвоить внешнему объекту или контролировать. Изгоняющие компульсивное действие не имеют ограничения во времени и количестве, как хождение по замкнутому кругу, и может продолжаться до тех пор, пока субъект не будет полностью истощен (Дж. Салониа, 2013).

Клиентка З. вынуждена по многу раз закрывать дверцу шкафа, пока ей не станет легче, или смотреть на кровать или на свою одежду, пока не почувствует внутреннее облегчение. В ее жизни много контроля со стороны родителей, они контролируют ее время и распорядок дня. Клиентка, будучи подростком, не может конфронтировать с ними напрямую. Дж. Салониа пишет, что субъект боится быть наказанным или брошенным, потому что испытал возбуждение, и, чтобы не быть «отброшенным» от отношений, он начинает напрасную попытку «выбросить» из своего тела тот опыт и ту потребность (Дж. Салониа, 2013). Раздражение, которое чувствует клиентка не может быть выражено и принято окружением. Родители так много для нее сделали. При этом нарастающее возбуждение настолько велико, что единственный способ с ним справиться - это сформировать симптом, позволяющий уйти из плоскости отношений с родителями и выражать «раздражение» и «получать облегчение» в плоскости отношения с симптомом. Помимо того, что изгоняющие компульсии помогают ей справиться с нарастающей тревогой, они также позволяют брать контроль над временем в свои руки. На выполнение ритуалов клиентке З. требуется время, любая конфронтация с ней по поводу ритуалов вызывает конфликт, поэтому родители вынуждены подчинится. Ссылаясь на ритуалы, она берет власть в свои руки, при этом, не говоря открыто нет.

Панические атака могут возникать на любой стадии цикла контакта, когда происходит потеря опоры на фон. При панических атаках, так же как и при любом тревожном расстройстве, возбуждение с большим трудом поддерживается в теле, в добавление к этому происходит потеря опоры и на функцию личности и окружение. У клиентки Н. панические атаки начались после замершей беременности. Эта ситуация столкнула ее с тяжелыми переживаниями – боль, горе утраты, бессилие и беспомощность. В начале нашей работы она с трудом опиралась на то, что она чувствует и на то, кем в этот момент является – «женщиной, потерявшей ребенка». Ее окружению также было сложно поддержать ее в этом новом качестве. Эта тема игнорировалась в семье, «что было, то прошло», «все будет хорошо». Вся эта ситуация столкнула ее с непредсказуемостью и неконтролируемостью жизни и для поддержки этих переживаний не было опоры в среде. Именно такая непростая конфигурация и явилась причиной возникновения атак.

Таким образом, описанные выше тревожные расстройства возникают в результате отсутствие опоры на ид функцию и опоры на функцию личности, заполненную инроективно-проективными представлениями о себе. При ГТР возбуждение не поддерживается в теле, функция личности не активна. При фобиях и ОКР, возбуждение в теле ощущается, но не осознается, человек опирается при этом на функцию личности, наполненную интроектами из окружения. Панические атаки возникают при отсутствии опоры на ид функцию и на функцию личности и при одновременном обрушение фона.

На мой взгляд, рассмотрение симптоматики при тревожных расстройствах в зависимости от фаз цикла контакта, дает нам, как терапевтам, представление об особенностях сдерживаемого возбуждения и, следовательно, информацию интенциональности контакта клиента.

1. Данилов А.Б., Будик А.М. Что такое тревожное расстройство. Информационно-образовательный модуль. 2012
2. Жан-Мари Робин. Тревога внутри ситуации: нарушение контактного опыта. В сборнике Гештальт-терапия в клинической практике. От психопатологии к эстетике контакта. МИГТИК, перевод на русский язык, 2017.
3. Немиринский О.В. Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике. Сборник Симптом и Контакт. МИГТИК 2015.
4. Немиринский О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств: от симптома к контакту. Сборник Симптом и Контакт. МИГТИК 2015.
5. Джованнии Салония. Гештальт терапия фобического, обсессивного и компульсивного стиля отношений. В сборнике Гештальт-терапия в клинической практике. От психопатологии к эстетике контакта. МИГТИК, перевод на русский язык, 2017.